L’alimentazione nell’insufficienza renale cronica: i prodotto aproteici
L’insufficienza renale è una patologia che si verifica quando il rene perde più del 50% della sua funzionalità. È causata da una grave riduzione del numero di nefroni funzionanti che vengono sostituiti da tessuto fibroso non funzionale. Il rilascio in circolo di sostanze tossiche che non riescono ad essere allontanate aggrava il quadro patologico danneggiano la normale funzionalità di organi e apparati. In base alle caratteristiche dell’insorgere della patologia e del suo decorso possiamo parlare di:
- Insufficienza renale acuta (IRA): si manifesta nel giro di poche ore o di pochi giorni. Questa situazione può completamente regredire se si interviene in modo tempestivo con completo ripristino della funzionalità renale;
- Insufficienza renale cronica (IRC): si manifesta in modo subdolo nel giro di molti mesi a volta anche anni. È una situazione irreversibile che culmina in uno stadio terminale detto uremia che può causare la morte se non si interviene con terapia sostitutiva, dialisi, o con il trapianto di rene.
Insufficienza renale cronica(IRC)
- Alterazioni del ricambio idrico: la perdita della capacità di concentrazione dell’urina fa si che le urine siano molto diluite con perdita di grandi quantità di liquidi;
- Alterazioni del ricambio di sodio: l’eccessiva perdita di sodio conseguente alla produzione di urine diluite;
- Alterazioni del ricambio di potassio: nelle fasi avanzate si ha un incremento di ritenzione di potassio per perdita della capacità secretoria del tubulo distale.
- Alterazioni del ricambio di calcio: è dovuta alla mancata sintesi dell’11,25 diidrossicalciferolo, ormone necessario per facilitare l’assorbimento del calcio;
- Alterazione dell’equilibro acido-base causata dalla ridotta capacità del rene di eliminare le sostanze acide del catabolismo e di riassorbire gli ioni bicarbonato;
- Ritenzione di scorie: La ritenzione di scorie azotate provoca un peggioramento del quadro patologico con l’istaurarsi dell’uremia;
- Ipertensione, Iperlipidemia
- Alterazione del sangue: nei casi più gravi di IRC si osservano gravi forme di anemia dovute alla mancata sintesi di eritropoietina da parte del rene.
Diagnosi
La diagnosi precoce è particolarmente importante per evitare di arrivare allo stato uremico e quindi alla morte. Lo screening dei soggetti a rischio (per la presenza di elementi predisponenti come vasculopatie, diabete mellito, grave ipertensione, infezioni urinarie ricorrenti, familiarità) inizia con gli esami di primo livello per valutare la compromissione renale.
Lo screening è considerato positivi se sono presenti fattori di rischio e si riscontrano:
- Funzione renale compromessa con VFG< 90mL/minuto;
- Anomalie urinarie come proteinuria, ematuria.
Per accertare i dati dello screening deve essere effettuata un’ecografia renale.
Stadiazione: Il nefrologo ha il compito di definire lo stadio della patologia renale e di valutare il tipo di intervento.
Il metodo internazionalmente riconosciuto è quello proposto dalla “National Kidney Foundation”che riconosce 5 stadi della malattia in base ai valori di velocità di filtrazione glomerulare.
In caso di IRC si può interviene in due modi:
- Terapia sostitutiva: dialisi o trapianto di rene quando subentra morte renale.
- Terapia conservativa: abbinamento tra una dieta e la terapia farmacologica.
Lo scopo della strategia dietetica è quello di ridurre i sintomi collegati all’insufficienza renale e in modo particolare allo stato di uremia come nausea, vomito, mal di testa, azotemia.
I principali scopi della dieta sono:
- Rallentare la progressione della patologia;
- Prevenire e controllare le alterazioni metaboliche;
- Raggiungere o mantenere un buon stato di salute evitando carenze nutrizionali;
- Raggiungere una buona compliance del paziente soddisfando le esigenze del palato.
Per il raggiungimento di questi scopi la dieta nell’IRC prevede:
- Riduzione della quota proteica;
- Raggiungimento di un giusto introito calorico;
- Riduzione di fosforo, potassio e sodio;
Proteine
Le quantità di proteine concesse dipende dallo stadio della patologia:
- IRC LIEVE (stadio I-II): 1g/Kg peso corporeo pro die;
- IRC MODERATA (stadio III): 0,8-0,6 g/Kg peso corporeo pro die;
- IRC GRAVE (stadio IV-V): < 0,6g/Kg peso corporeo pro die valutando attentamente lo stato di acidosi metabolica.
Fosforo
Il fosforo è contenuto in una grande quantità di alimenti e in modo particolare in tutti quei prodotti in cui sono presenti le proteine ad elevato valore biologico. L’apporto consigliato è di 8-10mg/Kg peso corporeo pro die
Per ridurre ulteriormente il contenuto di fosforo naturalmente presente negli alimenti possono essere utilizzati degli stratagemmi nella cottura. Per quanto riguarda la carne è bene metterla a bagno in un recipiente in frigo per 8-9 ore. Per le verdura è meglio la cottura tramite bollitura in abbandonante acqua che va cambiata a metà cottura.
Potassio
La limitazione del potassio deve essere fatta sotto stretto controllo del nefrologo perché molti alimenti ricchi di potassio hanno un’importante valenza nutrizionale e salutistica e possono aiutare a prevenire l’insorgenza di malattie cardiovascolari associate alla patologia renale. Per limitare ulteriormente la quantità di potassio è bene mettere a bagno frutta e verdura 8-9 ore prima del consumo e preferire la verdura e la frutta cotta tramite bollitura.
Sodio
Il sodio è contenuto in quasi tutti gli alimenti quindi la riduzione è un aspetto abbastanza difficile da rispettare. Sicuramente va fortemente limitato nei casi di copresenza di ipertensione arteriosa eliminando dalla dieta il sale da cucina, i dadi preconfezionati e l’estratto di carne. Per insaporire i cibi è consigliato l’uso delle spezie (pepe, peperoncino, cannella), degli aromi (basilico, rosmarino) e dei condimenti come aceto e limone. Il sale comune non deve essere sostituito con il sale dietetico venduto in farmacia perché è ricco di potassio che in caso di IRC è un elemento da tener sotto controllo.
Calorie
L’apporto calorico deve essere elevato e viene stimato di circa:
- 35kcal/kg peso corporeo pro die nei soggetti con età < 60 anni;
- 30 kcal/kg peso corporeo pro die nei soggetti con età > 60 anni.
L’apporto calorico bilanciato è importante perché se risulta inferiore a 30-35 kcal/kg il paziente in dieta ipo-aproteica va incontro ad un grave stato di malnutrizione. Visto la riduzione dell’apporto proteico rispetto alla dieta di un soggetto sano l’apporto calorico viene raggiunto aumentando la quota di carboidrati e lipidi.
Bilancio idrico
Per evitare il sovraccarico dei reni è bene introdurre liquidi solo per soddisfare il senso di sete senza eccedere.
Alcuni consigli possono essere d’aiuto al paziente per ottenere dei buoni risultati come ad esempio:
- Tagliare le verdure in piccoli pezzi e cuocerle in abbondante acqua non salata da cambiare a metà cottura per limitare l’assunzione del potassio che si dissolve nell’acqua;
- Preferire il consumo di frutta molto matura e di verdura cotta;
- Stare attenti ai contenuti di potassio nella frutta e verdura;
- Consumare passati di verdura, brodi vegetali e zuppe senza l’aggiunta di patate e legumi.
- Sono da preferire le preparazioni fatte in casa perché i prodotti pronti o congelati sono ricchi di sodio utilizzato come conservante;
- Evitare le cottura al microonde, al vapore, in pentola a pressione e alla griglia se si soffre di iperpotassiemia preferendo la cottura in abbandonante acqua .
Prodotti aproteici e ipoproteici
Questi prodotti ricadono nella categoria dei prodotti a fini medici speciali legiferati dal Decreto Legislativo 609/2013.
La Circolare ministeriale del 5 novembre 2009 si definiscono:
- Prodotti aproteici: succedanei di alimenti ad uso corrente con significativo tenore proteico con residuo proteico non superiore all’1% di derivazione vegetale come pane, pasta e comuni prodotti da forno;
- Prodotti ipoproteici: succedanei dei prodotti sopra citati con residuo proteico compreso tra l’1% e il 2%;
- Latte aproteico: succedanei di bevande ricche di proteine anche di origine animale con un residuo proteico non superiore allo 0,5%.
Nei prodotti oltre che il livello proteico sono limitati anche i livelli di sodio, potassio e fosforo per permettere il rispetto della dieta.
- Sono utilizzati anche in caso di altre patologie come disturbi del metabolismo amminoacidico (fenilchetonuria (PKU), la tirosinemia e l’istidinemia). In questi casi oltre alla riduzione proteica è importante avere dei bassi livelli degli amminoacidi il cui metabolismo è disturbato quindi in etichetta oltre al tenore proteico è riportata la citazione “tenore di proteine non superiori a …” “di cui ….” e l’indicazione dell’amminoacido coinvolto nella patologia.
- I prodotti aproteici sono utilizzati anche in pazienti che soffrono della malattia del Parkinson in terapia con Levodopa. Il Levodopa è un amminoacido basico quindi per essere assorbito a livello intestinale utilizza gli stessi trasportatori delle proteine che vengono ingerite durante il pasto. Per questo effettuare dei pasti a ridotto tenor proteico in concomitanza dell’assunzione del farmaco può migliorare la risposta terapeutica di quest’ultimo.
Tra i prodotti apoproteici troviamo:
- Pane e sostitutiti come pane bianco a fette, fette biscottate, grissini, pan biscotto;
- Impanature pronte aproteiche;
- Biscotti come frollini alla frutta, al cacao o alla panna;
- Wafer alla vaniglia e al cacao magro;
- Dessert pronti come dolci al cucchiaio alla vaniglia e cioccolato;
- Farina per la preparazione casalinga di pane, focacce e pizze;
- Piatti pronti da riscaldare;
- Snack come merendine al cacao e alla marmellata;
- Latte aproteico;
- Miscele pronte per la preparazione di torte;
- Altrovo un sostituto in polvere dell’uovo per la preparazione dei dolci.
- Dolci delle feste come colombe e panettoni (esclusiva Aminò)
Una così ampia gamma di prodotti è necessaria per migliorare la compliance (aderenza alla dieta) del paziente e per rendere più piacevole l’alimentazione anche se fatta secondo delle regole molto rigide. Va inoltre sottolineato che la terapia dietetica è di supporto alla terapia farmacologica e non va intesa come unico trattamento.
Le principali problematiche di impiego domestico sono
- Eccessiva adesività degli impasti; impasti più liquidi anche utilizzando le dosi consigliate;
- Colore pallido dell’impasto cotto anche se lasciato in forno per più tempo;
- Sofficità dell’impasto cotto soddisfacente ma che rimane per meno tempo.
- Scarsa lievitazione;
- Scarsa tenuta in cottura;
- Aspetto finale diverso dal prodotto tradizionale.
Questi problemi si rispecchiano a livello organolettico in:
- Mancanza di sapidità;
- “Morso” differente;
- Colore pallido.
- Mancanza di sofficità;
- Sapore artificiale;
- Scarsa conservabilità: prodotti aperti diventano in pochi giorni duri perdendo sofficità. Per ovviare al problema i prodotti sono contenuti in confezioni salva freschezza;